GDS 52 – formulaire – GDS Grand Est

Mesures de soutien à la vaccination des maladies vectorielles
(FCO 3 / FCO 8 / MHE).

N°de Cheptel

N°SIREN

Mail

Nombre d’animaux détenus par espèce, tous âges confondus, à la date de la vaccination (mettre 0 si nul)

Nombre de bovins

Nombre d'ovins

Nombre de caprins

Tableau Vaccins

Espèce	Type	Vaccin	Flacons	Doses totales	Montant d'achat (HT €)	🗑️
Total Achat :

Date de Facture 1

Date de règlement

Mode de règlement

Espèce Chèque Virement Prélèvement

Facture 1 à charger

Date de Facture 2

Date de règlement

Mode de règlement

Espèce Chèque Virement Prélèvement

Facture 2 à charger

Date de Facture 3

Date de règlement

Mode de règlement

Espèce Chèque Virement Prélèvement

Facture 3 à charger

RIB à charger

Attestation sur l'honneur

Je certifie que tous les vaccins achetés et bénéficiant de l’aide ont été ou vont être administrés sur mes animaux J’ai pris connaissance que les vaccinations effectuées sur mes animaux doivent être consignées dans mon registre d’élevage

Autorisation

J’autorise le GDS de mon département à communiquer un relevé synthétique des coûts de vaccination de mon élevage aux financeurs de ce programme pour l’attribution des aides

Mesures de soutien à la vaccination des maladies vectorielles (FCO 3 / FCO 8 / MHE).

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Mesures de soutien à la vaccination des maladies vectorielles
(FCO 3 / FCO 8 / MHE).